Баклофеновая терапия в лечении спастичности

Спастичность как один из компонентов синдрома поражения верхних моторных нейронов характеризуется зависимым от скорости распространения изменением мышечного тонуса и повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц (спазмами). Мышечная ригидность затрудняет движения пациента, непроизвольные подергивания конечностей и всего тела влияют на его мобильность, сон и способность к самообслуживанию. Инвалидизирующий высокий тонус мышц в 40–68% случаев наблюдается у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, и у 65–84% пациентов с рассеянным склерозом. Тяжелая мышечная спастичность встречается у 20–25% постинсультных больных, частота развития грубой мышечной спастичности после тяжелой черепно-мозговой травмы достигает 85%. Особую актуальность гипертонус мышц приобретает у детей. Спастические парезы развиваются у 65–98% детей с ДЦП. Менее изучена встречаемость патологически измененного тонуса мышц у пациентов, перенесших миелит, спинальный инсульт и миелоишемию. Традиционное лечение спастичности предполагает использование методов лечебной гимнастики, массажа, рефлексотерапии, физиотерапии, введение ботулинического токсина в двигательные точки спастически сокращенных мышц. Особенно эффективна ботулинотерапия при эквино-варусной деформации стопы, вызванной спастичностью задней группы мышц голени, и высоком тонусе мышц-сгибателей запястья и пальцев, т.е. при локализованной, фокальной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях — на головном мозге (электрокоагуляция бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка), спинном мозге (селективная задняя ризотомия), периферических нервах (рассечение периферических нервов), мышцах или их сухожилиях. До 80-х годов XX в. основным способом лечения тяжелых спастических синдромов являлись деструктивные нейрохирургические вмешательства — задняя селективная ризотомия и DREZтомия. Их эффект был основан на разрушении цепи стретч-рефлекса, за счет чего происходило рефлекторное снижение спастичности. Несмотря на высокую эффективность, эти вмешательства имеют один существенный недостаток: в ряде случаев после операции у больных может развиться неконтролируемая мышечная слабость, что нарушает локомоторные функции у категории пациентов, использующих мышечный тонус для ходьбы. Наиболее широко применяемым препаратом для лечения спастичности с момента введения в практику в 1971 г. стал баклофен. Однако при приеме внутрь он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому для получения терапевтического эффекта необходима высокая концентрация препарата в крови, что позволяет достичь удовлетворительного уровня его в цереброспинальной жидкости. Кроме того, прием пероральных миорелаксантов, требующий высоких терапевтических дозировок, неизбежно приводит к развитию побочных эффектов. О первом интратекальном введении баклофена было сообщено в 1984 г. Терапевтическая концентрация препарата в цереброспинальной жидкости была достигнута при дозе, в 400–1000 раз меньшей, чем при приеме внутрь. С этого времени интратекальная баклофеновая терапия (ITB) с использованием имплантируемых пациентам резервуаров (программируемых лекарственных помп) является эффективным методом лечения нефокальных спастических синдромов, с 1993 г. — ДЦП, с 2000 г. — гиперкинезов и вторичной дистонии различной этиологии, нарушающих качество жизни пациента, резистентных к традиционному хирургическому и медикаментозному лечению. С 2010 г. ITB используют в России. Принцип действия помпы связан с дозированной подачей баклофена в субарахноидальное пространство спинного мозга. Баклофен является агонистом ГАМК-ергических рецепторов альфа-мотонейронов спинного мозга. Действуя на рецепторы, препарат угнетает тоническую активность мотонейронов, приводит к снижению патологического мышечного тонуса. Благодаря такому механизму действия хроническая интратекальная терапия влияет не только на спастический компонент мышечного тонуса, который реализуется через дугу стретч-рефлекса, но и на ригидный, реализуемый за счет влияний нисходящих трактов экстрапирамидной системы. В России в настоящий момент насчитывается более 250 тыс. инвалидов-спинальников, из них у 100 тыс. пациентов отмечается мышечная спастичность, обусловленная травматическим повреждением спинного мозга, причем у трети из них тонус мышц резистентен к традиционной терапии. Ежегодно в РФ диагностируют свыше 400 тыс. инсультов. основным постинсультным дефектом, инвалидизирующим больных, является спастический гемипарез (до 80% случаев).

Календарь событий

Manage Pain