Лицевая невралгия, или невралгия тройничного нерва — это один из распространенных случаев лечения невралгии. Она характеризуется приступами боли (или «болевыми тиками»), которая обычно описывается как «режущая», «острая», «терзающая». Боль ограничена областью, иннервируемой одной или несколькими ветвями тройничного нерва. Латинское название троничного нерва – Nervus trigeminus, отсюда происходит второе название заболевания – тригеминальная невралгия.
Чаще всего невралгия лицевого нерва возникает у людей среднего возраста и пожилых, однако описаны также случаи болезни у детей в возрасте 3 лет.
В клинической картине невралгии тройничного нерва принято выделять 5 основных особенностей.
- Боль локализована строго в области, иннервируемой тройничным нервом, либо в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Чаще всего это зона II ветви, реже – III ветви, и еще реже I ветви (супраорбитального нерва). Во время приступа лицевой невралгии боль может появиться в области ушей, глаз, губ, носа, кожи головы, лба, щек, в зубах или челюстях. Такое разнообразие локализации боли обусловлено индивидуальными особенностями расположения тройничного нерва. Каждый приступ невралгии начинается в одной и той же области и лишь в дальнейшем может распространяться на соседние области иннервации ветвей тройничного нерва.
- Боль имеет приступообразное течение и особый характер. Как уже говорилось выше, боль может описываться как «режущая», «острая», «терзающая». Общая длительность приступа составляет до 1,5-2 минут. Во время приступа лицевой невралгии больной замирает в страдальческой гримасе, мимическая мускулатура лица приходит в состояние тонического сокращения, могут усилиться слюнотечение, слезотечение, выделения из носа.
- Приступы невралгии тройничного нерва обычно провоцируемы. Имеются так называемые «пусковые» зоны, раздражение которых может вызвать приступ. Чаще всего это кожа в области носогубной складки, верхней губы, крылья носа, реже бровь и другие участки. При касании этих областей лица резко начинается приступ, боль как-бы «выстреливает», как при нажатии на курок пистолета (поэтому эти зоны еще называют «курковыми» или «триггерными», от англ. trigger – курок). Важно отметить, что сильное раздражение этой зоны (т. е. сильное давление или укол при осмотре врача) не вызывает приступа и переносится благополучно.
- Сразу после приступа невралгии наблюдается так называемый «рефрактерный период», который может длиться до нескольких минут. В этот период времени раздражение курковой зоны не вызывает нового приступа. В тяжелых случаях больные используют этот момент, чтобы принять пищу или произвести туалет лица.
- В межприступном периоде отсутствуют какие-либо специфические симптомы и жалобы, наоборот человек может чувствовать себя абсолютно здоровым.
Наиболее частой причиной лицевой невралгии является сдавление тройничного нерва внутри или вне черепа. Самой частой причиной сдавления корешка тройничного нерва служит дислокация и расширение извитых мозжечковых артерий, вен. Хотя также возможно сдавление опухолью, спайками, образующимися после травмы или инфекций.
Медикаментозное лечение невралгии тройничного нерва заключается в назначении специальных препаратов – атиконвульсантов. Изначальным показанием для этих препаратов является эпилепсия, однако с течением времени их постепенно стали применять для лечения болевых синдромов, характеризующихся пароксизмами (внезапными болевыми приступами, «прострелами»). Антиконвульсанты позволяют значительно снизить частоту болевых пароксизмов («тиков»), поскольку способствуют торможению в тех структурах, которые ответственны за формирование спонтанных болевых импульсов. Наиболее распространенным антиконвульсантом для лечения невралгии тройничного нерва является карбамазепин.
Однако во многих случаях консервативного лечения оказывается недостаточно, либо со временем эффект значительно снижается, а иногда пропадает совсем. Кроме того, все антиконвульсанты обладают токсическим действием в отношении печени, почек, бронхов, возможны также нарушения психики, снижение памяти, атаксия, головокружение, сонливость. Для назначения антиконвульсантов имеются противопоказания при целом ряде сопутствующих заболеваний, таких как предсердно-желудочковая блокада, глаукома, простатит, заболевания крови.
В связи с этим все большее распространение получило хирургическое лечение невралгии тройничного нерва. При этом очень важно заметить, что многие, широко распространенные в прошлом деструктивные методы лечения лицевой невралгии (такие как разрушение гассерова узла, введение спирта, пересечение ветвей тройничного нерва) сегодня уже не практически не применяются, поскольку доказано, что эффект их кратковременный, а болевые тики впоследствии возобновляются с еще большей интенсивностью. На сегодняшний день наиболее распространенным методом лечения тригеминальной невралгии является микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва. Операция заключается в том, что между корешком и сдавливающей структурой прокладывают специальный индифферентный материал, что позволяет устранить сдавление (компрессию).
Однако, даже микроваскулярная декомпрессия не во всех случаях дает успешный результат. Болевые приступы либо не уменьшаются, либо возобновляются через некоторое время.
- Место нейромодуляции в лечении лицевых болей.
В настоящий момент методы нейромодуляции включают в себя методы стимуляции периферических нервов, стимуляции задних столбов спинного мозга и стимуляции моторной коры головного мозга.
Стимуляция периферических нервов или же, применительно к лицевым болям, ветвей тройничного нерва. Метод не представляет из себя сложной инвазивной процедуры и чаще всего проводится у нас даже без предварительной госпитализации. Электрод для тестовой стимуляции нерва вводится подкожно, под местной анестезией, что позволяет проводить данную манипуляцию в амбулаторных условиях. Помимо стимуляции ветвей тройничного нерва мы также предлагаем тестовую стимуляцию ветвей затылочных нервов (при некоторых формах головной боли, когда лекарственное лечение не эффективно).
Следует отметить, что возможно вводить электрод для стимуляции более чем одной ветви тройничного нерва, что позволяет охватить немалую зону на лице. Однако, очень важным является то условие, что боль должна быть максимально ЛОКАЛИЗОВАНА, иными словами, если боль носит диффузный, разлитой характер, мигрирует из одной области в другую, ее границы невозможно очертить, то метод нейростимуляции в данном случае будет малоэффективен или совсем не эффективен.
Механизм периферической нейростимуляции обусловлен в основном блоком проведения болевого импульса по нерву.
В отдельных случаях, когда боль лицевая носит более разлитой харктер, является очень интенсивной, плохо купируется лекарственной терапией, декомпрессия или деструктивны операции не эффективны, а также не эффективна периферическая стимуляция, то возможно применение стимуляции моторной коры головного мозга. Подробно показания к этому методу лечения освещены в соответствующем разделе.
В особых случаях, когда имеется крайне выраженный болевой синдром, можно прибегнуть к деструктивной операции – селективной радиочастотной деструкции корешка тройничного нерва или в некоторых случаях гассерова узла, что приводит к прерыванию болевых путей. Однако данная манипуляция применяется только в случаях очень тяжелого болевого синдрома, чаще онкогенного характера, когда все иные методы консервативного и оперативного лечения не помогают.
В последние 10 лет появилась новая, высокотехнологичная методика лечения невралгии тройничного нерва. Это стимуляция моторной коры головного мозга. Более подробно методика описана в соответствующем разделе. Преимущества метода нейростимуляции заключаются в том, что, во-первых, он является малоинвазивным, и значительно менее рискованным, чем микроваскулярная декомпрессия, во-вторых имеется возможность неинвазивной тестовой стимуляции – транскраниальной магнитной стимуляции моторной коры головного мозга. Нескольких сеансов обычно достаточно для появления обезболивающего эффекта. В случае успешных результатов производится имплантация электродов на кору головного мозга. Эффективность стимуляции моторной коры в лечении невралгии тройничного нерва доказана в зарубежных исследованиях.
